在2020年疫情开始后的头一个月，全国医疗机构的诊疗人次，和去年同期相对比，下降幅度接近三成，许多三甲医院单个月份的医疗收入减少一半，然而院感防控以及人员工资支出，属于刚性支出。又过了一年，医院依旧在这场如同经济寒潮般的困境里艰难地努力提升，而医保DRG付费改革，正将每一家医院推到精益管理的竞争平台上。再过一年后，情况依然如此。
疫情冲击下医院的钱包为什么瘪了
在2022年的时候，一家位于某中部省份的三甲医院，其全年门诊量相较于2019年减少了15万人次，住院手术数量也减少了2000多台。因为患者不敢前来、不能前来，这直接致使医疗收入出现下滑的状况。而核酸采样点、发热门诊以及负压病房的建设和运维呢，每年都要耗费数千万元。防疫支出在增加，诊疗收入却在下降，医院的现金流紧绷得如同被拉满的弓一般。
截止到2023年年底，全国范围内依旧有超过四成的公立医院，其账面结余呈现为负数，部分县级医院依靠借贷来发放工资。疫情对于运营所产生的影响并非如同短期感冒那般，而是类似于慢性的基础病。即便就诊量是逐渐恢复的，然而那些被压缩的体检、择期手术，很难在短时间内追平，其复原曲线相较于预想的更为平缓。
医保DRG把支付从“后付”变成“预付”
曾是按项目来付费，多做一回检查、多开一盒药物便多一份收入。当下医保是按疾病诊断相关分组进行打包付费，医治一个急性阑尾炎，不论住了几日院、用了何种耗材，医保仅按该组的固定标准额度支付。某市在2023年施行DRG之后，试点医院例均费用降低了12%，然而超出支付标准的亏损也要由医院自行承担。
2025年国家医保局数据表明，存在这样一种支付方式的转变，其切中要害，DRG付费已然覆盖全国九成统筹地区，医院自此无法再凭借“规模增收”去铺摊子，而是得在给定预算范畴内将病治好，结余归属于医院的绩效，超支则是医院的成本，这根指挥棒迫使管理者从粗放朝着精细转变。
病案首页从病历档案变成银行存折
病案首页里的主要诊断、手术操作、合并症等信息，是DRG分组90%的依据所在。2024年，某省医保进行飞行检查时发现，好多家医院由于主要诊断选择出现错误，致使分组偏低，单单一家医院出于这个原因就损失了超过百万元的医保补偿。一名编码员每一天都得审核数量上百的病历，一旦出现一个编码错误，就极有可能致使一个科室白忙活一周。
医生以往书写首页大多是为了去应付病历质控情况，如今这书写的内容直接被写进医院的收入报表当中。誉方医管为数目超过200家的医院所部署的质控平台表明，在引入首页终末评分并且与绩效相挂钩之后，病案方面主要诊断的符合率平均提升了17个百分点。让把首页当作“取款凭证”来进行填写，正逐渐成为临床方面的一种共识。
学科能力决定医保支付率的厚度
付费标准为DRG的里面，有着疑难组重症，其权重较高、CMI值也大，医保给予的资金相应较多。某一国家区域医疗中心，在2024年的时候，主动进行了2000例低风险扁桃体手术的压缩，与此同时，心脏大血管外科的高难度手术例数得到了增加，整体CMI值从1.12提升到了1.31，医保结算率反而增长了8%。
这将医院那种“怕收重病”的心态给扭转过来了，病人越是难以治疗，技术所蕴含的含金量就越高，医保支付也就越具备有利条件，在2025年的时候某直辖市的三甲医院绩效方案进行了调整，对于RW值大于2的病组给予1.5倍的绩效系数，神经外科医生便主动承接了以往推给上级医院的复杂动脉瘤病例，科室绩效在当月上涨了22%。
成本管控从省钱变成赚钱
医保实行按病组付费之后，药品、耗材以及检查都已不是收入，而是完全纯粹的成本状态，某地市级医院对 DRG 病组成本进行了核算，结果发现腹腔镜胆囊切除术组由于进口耗材占据的比例过度高，每实施一例手术就要倒贴 800 元价值货币，随后他们集中采购了国产同类产品，单例耗材成本降了 35%，病组因此扭亏为盈实现反向情况。
在2025年，有超过六成的三级医院构建起了病种成本核算体系，财务科不再仅仅是核算全院的整体账目，而是要去核算每个病组的盈利与亏损情况，有的医院将成本数据传达到各个科室，使得主任能够清晰地知晓每一台手术中耗材的溢价范围，成本管控不再只是一句空泛的口号，而是呈现在每月报表上的带有不同颜色的数字。
绩效分配从激励多干到激励干好
以前绩效跟收入相联系，开单数量多的医生所获奖金高。如今要是开出诸多无效检查，医保不会作出支付，医院还需自掏成本贴补。在2026年年初的时候，广东有一家属于三甲等级的医院对内部绩效考核作出了调整，将CMI值、时间消耗指数、低风险死亡率等DRG指标归进奖金计算范围内，其权重占据到40%。
医生着手算另外一笔账，收治一个轻症病人，虽说省事，然而绩效系数低，收治疑难重症且控制好并发症，医保支付率高，科室绩效也随之拉高。门诊药占比从百分之三十二降至百分之二十一，四级手术量同比增长百分之十五。激励的逻辑改变了，医生的行为也就跟着变了。
如今的DRG改革，已然不再仅仅是医保控费的工具，它恰似一张细密的滤网，将医院运营的每一个环节都给筛上一遍。从病案书写开始，到手术分级结束，从耗材采购接着，到绩效分配完毕，没有哪一个角落能够躲开这场变革。你所在的医院，当下DRG的盈亏状况究竟怎样？欢迎在评论区讲讲你们科室的实际结算情况，还请把这份分析转交给那些仍在用老办法管理新医保的同行。
